Faite socio

Envíanos os teus datos e poñerémosnos en contacto contigo para concertar unha cita:

NomeApelidos

Enderezo

PoblaciónProvincia

Código postalData de nacemento

SexoEstado civil

CónyugeNº de fillos

Tipo de coagulopatíaHospital de tratamento

TeléfonoE-mail

Disponibilidade horaria

Para a alta, débese entregar, indispensablemente, un informe médico, onde se especifique a coagulopatía conxénita que padeces.

O boletín de inscrición debe cubrirse individualmente e por duplicado por cada persoa que solicite a inscrición. Debes achegar dúas fotografías recentes tamaño carné.

Se es menor de idade, debe figurar a conformidade do teu pai, nai ou titor e a cumprimentación e asina do boletín será realizada por eles.

ASOCIACIÓN GALEGA DE HEMOFILIA: Entidade declarada de Utilidade Pública (orde do 18 de outubro de 2010). En cumprimento co disposto na Lei Orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de Protección de Datos de Carácter Persoal, informámoslle que os seus datos persoais así como todos aqueles que derivan das relacións negóciaos que vostede manteña coa ASOCIACIÓN GALEGA DE HEMOFÍLIA, incorporásense nun ficheiro desta Asociación, inscrito no rexistro de Ficheiros de Datos persoais da Axencia Española de Protección de Datos de Carácter Persoal, cuxo obxectivo é facilitar a xestión contable, fiscal e administrativa.

A ASOCIACIÓN GALEGA DE HEMOFÍLIA comprométese a respectar e facilitar o exercicio dos dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición e a dirección onde o interesado poderá exercer estes dereitos é Complexo Hospitalario Universitario da Coruña - Hotel de Pacientes. Ás Xubias 15006 A Coruña.