Hazte socio

Envíanos tus datos y nos pondremos en contacto contigo para concertar una cita:

NombreApellidos

Domicilio

PoblaciónProvincia

Código postalFecha de nacimiento

SexoEstado civil

CónyugeNº de hijos

Tipo de coagulopatíaHospital de tratamiento

TeléfonoE-mail

Disponibilidad horaria

Para el alta, se debe entregar, indispensablemente, un informe médico, donde se especifique la coagulopatía congénita que padeces. El boletín de inscripción debe cumplimentarse individualmente y por duplicado por cada persona que solicite la inscripción. Debes adjuntar dos fotografías recientes tamaño carné.

Si eres menor de edad, debe figurar la conformidad de tu padre, madre o tutor y la cumplimentación y firma del boletín será realizada por ellos.

ASOCIACIÓN GALEGA DE HEMOFILIA: Entidad declarada de Utilidad Pública (orden del 18 de octubre de 2010). En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales así como todos aquellos que derivan de las relaciones negóciales que Vd. mantenga con la ASOCIACIÓN GALLEGA DE HEMOFÍLIA, se incorporaran en un fichero de esta Asociación, inscrito en el registro de Ficheros de Datos personales de la Agencia Española de Protección de Datos de Carácter Personal, cuyo objetivo es facilitar la gestión contable, fiscal y administrativa.

La ASOCIACIÓN GALLEGA DE HEMOFÍLIA se compromete a respetar y facilitar el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y la dirección donde el interesado podrá ejercer estos derechos es Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña – Hotel de Pacientes. As Xubias 15006 A Coruña.